炎症性腸疾患
炎症を伴う腸の疾患
特異的なものと、非特異的なものに大別される。
基本的に原因不明で、若年発症、生涯に渡る継続治療が特徴。
びまん性の大腸に限局した病変、大腸の表層粘膜に限局し、肛門から口側に連続性に病変が見られる。
口腔から肛門までの全消化管に全層性炎症で、非連続性のビラン・潰瘍を伴う、慢性肉芽種性炎症を来す。
縦走潰瘍。腸間膜付着側にできる。（血管支配が豊富）
それにより、癒着や、瘻孔が形成される
IBDの罹患年齢、人数
クローン病が１０〜２０、潰瘍性大腸炎は２０代がピークだが、裾が重い。
IBDは４００人に1人となる。
IBDはどうして起きるのか、
遺伝的素因、環境因子、腸管内抗原、免疫応答が発症に関与している。
IBDの病態生理
- 腸管の上皮細胞のバリア機能が破綻する。
- 抗原提示細胞が腸管関連リンパ組織に移動して、ナイーブリンパ球を活性化させる。
- 活性化して、integrinが発現したリンパ球が増加する。
- 血管からホーミングして、
- 炎症性サイトカインを放出する。炎症反応を誘発。
- 上皮細胞の傷害が起きる。
IBDでは腸以外の病変が出現する。
IBDの治療方針としては、２種類ある。
寛解導入療法
過剰な炎症を早く落ち着かせる。
寛解維持療法
落ち着いた状態を長引かせる。
段階的に治療する。（step up）
具体的な内科的治療について
治療薬の各論
5-ASA製剤（腸管の塗り薬）
IBDの第一選択薬
安全性が高い。
不耐（アレルギーみたいな）が患者の10%程度
腸管表面や、粘膜層まで入る。炎症反応の抑制（上皮細胞の維持、リンパ球の活動抑制）
5-ASAにも色々ある。
腸内細菌による化学結合の開裂、pHによるカプセルの溶解、放出
ステロイド、グルココルチコイド（血管を介して免疫抑制）
抗炎症、免疫抑制、寛解維持には使用しない。
受容体から取り込まれて、複合体として核内に移行して免疫抑制。
ステロイドにも色々ある。
ヒドロコルチゾン、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン、デキサメタゾン、ベタメタゾン
半減期や鉱質作用、副作用などに多様性がある。
ステロイドに対する問題として、ステロイド抵抗性と、ステロイド依存性の症例がある。前者には、寛解導入薬、後者には、寛解維持薬を加えることで、乗り越える。
5-ASAとステロイド以外にも、色々ある。
血球成分（白血球）除去療法（炎症を起こす細胞の数を減らせば、炎症止まるんじゃないか？療法）
カラムビーズみたいなのに、血液を通して要らない白血球を吸着させて取り除く。
免疫調節薬（チオプリン製剤）
核酸合成阻害作用によって、白血球機能を抑える。
NUDT15遺伝子多型。アジア人の免疫調節剤の副作用が、ゲノムの情報からある程度予測できる。
カルシニューリン阻害薬（タクロリムス）
生物学的製剤・JAK阻害薬
・胎盤を通過してしまう。新生児に対する影響を考えるべき。
IBDと手術。
治療薬剤で、病状をコントロール。
UCは基本大きめにとる。（大腸を取ればOK）
CDは基本小さめにとる。（全消化管において、発生するので、とっても再発）
治療目標
カプセル内視鏡などがある。
結局何が難しい？
・患者背景（年齢、性別、遺伝子多型など）
・病変の多様性（病変部位、併存症など）
・治療の多様性（不確実性、ベネフィット、リスクなど）
・社会的なこと（経済、仕事、生活スタイル、家族、隣人）
何が嬉しくない？―どうなる。腸管に炎症が起きて、ボコボコしたり、穴が開いたり。栄養吸傷害が起きたりする。
直腸診じゃないけど、直接塗った方が良くないか？―コストがかかる。毎回経肛門アプローチをしないで済むならそっちの方が、簡便。
癌・感染症の患者では、どうする？免疫抑制が癌の進行を進める場合は？―特異的な治療を使うことで、回避しようという話。
病勢の振動？―なに？
